혈관부종 두드러기 - hyeolgwanbujong dudeuleogi

두드러기는 피부가 붉거나 흰색으로 부풀어 오르고 심한 가려움이 동반되는 피부질환이다. 피부나 점막의 혈관 투과성이 증가하면서 일시적으로 혈액의 혈장(대부분 물) 성분이 바깥으로 빠져나온다. 처음 발병 후 6주를 기준으로 급성과 만성으로 나눈다. 인천성모병원 피부과 김혜성 교수의 도움말로 두드러기에 대해 알아본다. 
 

두드러기는 전 인구의 20% 정도가 일생에 한 번은 경험하는 것으로 알려져 있다. 수 ㎜의 작은 크기부터 10㎝ 이상의 큰 크기로 피부가 부풀어 오른다. 부푼 피부는 팽진이라고도 하는데, 보통 가렵고 몸 어디에나 생길 수 있다. 합쳐지거나 시간이 지나 사라지면서 홍반만 남길 수 있다. 피부 증상은 보통 3~4시간 이내에 사라졌다가 다시 다른 자리에 생긴다.
 

눈 주위나 입술이 퉁퉁 붓는다면 혈관 부종이 동반된 경우로 이는 얼굴, 팔, 다리에 나타나고 가려움보다 따끔거리거나 화끈거리며 수일 동안 지속할 수 있다. 심할 경우 복부 통증, 메스꺼움, 구토 등의 소화기 증상이나 쉰 목소리, 호흡곤란 등의 호흡기 증상이 동반될 수 있는데 이때는 바로 병원을 찾아야 한다.
 

두드러기는 일부에서만 원인이 밝혀졌다. 특히 급성 두드러기는 약물, 음식물 등 원인이 명확한 경우도 있지만, 6주 이상 증상이 지속하는 만성 두드러기의 경우 원인을 찾기 어려운 경우가 많다. 물리적 자극(온도 변화, 압박, 긁음 등), 흡입성 항원, 감염, 약물, 식품이나 식품 첨가제, 음식물, 임신, 다른 피부질환이나 전신질환에 의한 이차적 두드러기가 드물게 발생할 수 있다.
 

만성 두드러기는 수개월에서 수년 이상 오래 지속하는 경우가 많아 정확한 진단과 치료가 중요하다. 만성 두드러기가 있는 환자 중 일부에서 채소만 먹는 제한적 식이를 하는 사람이 있는데, 이는 두드러기 발생을 막는다는 과학적인 근거가 부족하고 논란의 여지도 있다.

만성 두드러기 치료에 먼저 고려되는 약물은 항히스타민제다. 많은 환자에서 가려움을 포함한 두드러기 증상을 완화한다. 하지만 약 특성상 나른함, 졸림, 입이 쓰고 마른 느낌, 변비 등을 경험할 수 있다.

항히스타민제로 충분히 조절되지 않는 경우 항체치료제인 오말리주맙(omalizumab) 또는 면역억제제인 사이클로스포린(cyclosporine) 등을 3차 치료제를 사용해 볼 수 있다. 두드러기가 급격히 악화해 빠른 증상 조절이 필요한 경우에는 단기간의 스테로이드 치료를 추가할 수 있다. 이민영 기자

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정의 및 빈도

두드러기는 피부의 혈관이완으로 일시적인 발적(erythema)과 진피의 부종으로 인한 팽진(wheal)이 나타나는 현상으로, 소양감을 동반하며 대부분 24시간 이내에 소실된다.  혈관부종은 부종이 심부진피, 피하조직 혹은 점막하 조직까지 확대되어 커다란 종창 (swelling)이 특징적으로 나타난다．이는 눈꺼풀이나 입술에 흔히 발생하며, 두드러기와 혈관부종간에 원인이나 발생기전, 치료에 있어 큰 차이는 없다.  두드러기의 빈도는 전 인구의 15∼20%가 일생 중 적어도 한번 이상 경험할 정도로 흔하다. 두드러기는 급성과 만성으로 구분하는데, 수일 또는 수주간 지속된 후 완전 소실되는 경우를 급성으로, 6주 이상 매일 혹은 간헐적으로 지속되는 경우를 만성 두드러기로 분류하며, 일반적인 분류는 <표 1>과 같다.

보통 두드러기

１．급성 두드러기

급성 알레르기성 두드러기는 비반세포 표면의 항원 특이성 IgE에 의해 항원이 인식될 때 발생되며 대부분 다른 알레르기질환, 천식, 비염, 습진의 가족력이나 병력이 있는 환자에서 급성 두드러기 및 혈관부종이 발생한다.  원인으로 어패류, 견과류, 초콜렛 등의 식품, 약제와 흡인성 항원이 있다.  그 외 아스피린과 여러 비스테로이드성 항염증약제에 대한 두드러기 및 혈관부종이 흔하며, 이때 다른 비스테로이드성 소염제나 azo dye, 특히 tartrazine과 교차반응을 보일 수 있다.  또한 방부제로 쓰이는 benzoates나 salicylate에도 반응을 보인다.

２． 만성 두드러기

만성 두드러기는 팽진의 발생이 6주 이상 거의 매일 나타나는 경우로, 지연성 압박 두드러기나 물리적 두드러기와 동반되기도 한다.  감염, 대사 또는 내분비계의 이상, 악성종양, 자가면역질환, 정신적 요인 등이 원인으로 생각되고 있고, 아스피린이나 비스테로이드성 항염증약제 과민증과 연관성도 높다. 그 밖에 갑상선 자가면역질환과의 연관성도 보고되고 있으며, 다른 자가면역기전으로 비반세포 표면의 FceR에 대한 자가항체에 대한 보고가 증가하고 있다. 

３． 물리 두드러기

물리 두드러기(physical urticaria)는 유발요인이 확실한 두드러기의 한 아형으로 물리적 자극에 의해 팽진이 발생하며 자극의 종류에 따라 분류한다.  대부분 즉시형으로 자극 후 소양감을 동반한 홍반 및 팽진이 발생하였다가, 2시간 이내에 사라진다.  물리적 자극에 노출된 부위에만 팽진이 발생하나, 때로는 전신적인 물리적 자극 노출 후에 전신에 작은 팽진이 발생될 수도 있다.  종류로 피부묘기증 (dermographism), 압박 두드러기, 한랭 두드러기, 일광 두드러기, 콜린성 두드러기, 운동유발성 아나필락시스가 있다.

진 단

진단은 임상 증상만으로도 비교적 쉽게 진단할 수 있지만, 팽진이 없는 경우가 많기 때문에 자세한 병력청취가 중요하다. 그 후 이학적 검사와 원인물질을 밝히도록 병력과 진찰 소견에 근거하여 여러 가지 검사를 시행한다. 

일반적으로 일반혈액검사, 백혈구 분획검사와 혈침속도가 도움이 되는데, 호산구증가 소견이 있으면 기생충검사를 시행하고, 혈침속도가 증가된 경우는 전신성 질환을 의심할 수 있다. 만성 두드러기 원인 중 약 7%를 차지하는 갑상선질환은 thyroid stimulating hormone(TSH) 측정에 의한 갑상선 기능검사로 선별할 수 있다. B형간염과 전염성 단핵구증 등의 감염이 있는 경우에도 두드러기가 잘 올 수 있어 이들의 감별진단에 간기능검사가 유용하다. 또한 선천성 혈관부종의 선별검사로 C4 측정이 필요하며, 면역학적 질환의 선행진단 선별을 위해 ANA 검사를 할 수 있다.

이학적 검사로 물리적 인자에 대한 검사 시에는 피부를 긁거나 압력을 가하거나 얼음 혹은 찬물, 또는 열을 가해 보아야 한다. 실내에서 달리는 것과 같은 운동은 콜린성 두드러기나 운동유발성 아나필락시스를 발생시킬 수 있고，일광 두드러기 유발은 많은 피부과에서 이용 가능한 도구들을 필요로 한다.

한랭단백검사는 후천적 한냉 두드러기 환자에서 필요하고 항핵항체검사, 혈청 및 적혈구 프로토포르피린 검사는 일광 두드러기 환자에서 필요하다. 혈청내 보체 수치는 두드러기성 혈관염 환자 뿐만 아니라 선천성 및 후천성 C1 esterase inhibitor 결핍 환자를 진단하는데 도움을 준다.

알레르기 피부반응시험이나 radioallergosorbent test(RAST), multiple antigen simultaneous test(MaAST), CAP system 등의 알레르겐을 찾는 검사들은 성인보다 소아에서 도움이 되는 경우가 많다. IgE나 FcεRIα에 대한 자가항체를 찾기 위한 검사는 일부 연구실에서만 가능하다.  음식물 두드러기에 대한 양성 판정은 음식물을 이용한 이중맹검 유발검사로 확인해야 한다.

만성 두드러기 병변의 조직검사는 일반적으로 도움을 주지 못하나 두드러기성 혈관염이 의심될 때 시행되어야 한다. 또한 병리조직학적 소견상 호중구 침윤의 빈도가 높고 면역형광검사상 기저막 및 혈관벽에 면역글로불린 및 C3의 침착 빈도가 높다. 기타 검사소견으로는 ANA, C1q을 이용한 면역복합체, 류마티스 인자, cryoglobulin과 C1q precipitin 등이 검출되며, 적혈구 침강 속도가 증가될 수 있다.  동반 질환을 확인하기 위해 상기 검사 외  소변검사, 신장기능검사, 간기능검사, 흉부 X선 검사, 폐기능검사, 심전도검사, 간염 항원검사 등을 시행해 보는 것이 좋다.

치 료

1．유발원인의 규명과 제거 및 악화요인의 회피

과도한 스트레스, 알코올, 아스피린, 비스테로이드성 항염증 약제 (NSAID), 몰핀제재를 피하도록 한다. 음식물과 두드러기의 관련성을 평가하기는 쉽지 않다. 만약 음식물이 두드러기의 악화에 관련이 있다면, 보통 음식물섭취 후 2시간내에 두드러기가 발생한다. 음식물 첨가제, 방부제, 색소제, 아스피린을 포함한 소염진통제 등은 만성 두드러기의 발생 및 악화와 관련이 많은 물질이다.

2．약물치료

1) H1 항히스타민제

경구나 정맥을 통해 빠르게 흡수되어 30분 이내에 증상을 완화시킨다. 대사경로는 간의 cytochrome P450계를 통하고, 청소율은 다른 약제에 비하여 긴 편이지만 대부분 24시간 이내에 비활성화 대사물로 소변을 통해 배출된다. 혈중 반감기는 어른보다 소아에서 더 짧고 나이가 들수록 길다. 지방에 친화성을 가지고 있어 뇌혈관 장벽과 태반을 통과하며 수유를 통해서도 분비된다.

2) 2세대 항히스타민제

1세대 항히스타민제의 진정작용을 감소시킨 약물이다. 2세대 항히스타민제 중에는 히스타민에 대한 길항작용뿐 아니라 비반세포와 호염기구에서 화학매체의 분비를 억제하여 항알레르기 작용과 항염증효과를 나타낸다.  대부분의 2세대 항히스타민제는 분자가 크고, 수용성이라 뇌혈관장벽을 통과하지 못해 중추신경계 부작용이 적다.

３) 항히스타민제의 부작용

1세대 항히스타민제의 진정효과 때문에 사용이 제한된다.  다른 부작용으로는 항콜린 효과로 구강건조감, 눈의 건조와 소변저류 증가가 나타나며, 빈맥, 발기부전, 녹내장, 두통도 발생할 수 있다. 중추신경 효과는 의식상실, 경련 운동장애, 졸음이 있으며 과용량 복용시에는 아트로핀에 의한 정신장애와 같은 증상이 생길 수 있다.

2세대 항히스타민제는 1세대 항히스타민제에 비하여 진정작용이 없거나 적다. 그러나 일부 용량을 높였을 때 진정작용이나 중추신경장애가 있고, 일부 환자는 권장용량에서도 부작용이 있을 수 있다. Astemizole은 식욕을 호전시켜 체중을 증가시킬 수 있다. 또한 astemizole이나 terfenadine은 드물지만 심각한 심혈관계 부작용을 일으킬 수 있다.

간부전이나 저칼륨혈증, 저칼슘증, 선천성  QT 증후군이 있거나 항히스타민제의 대사를 방해하는 약제를 동시에 투여하면 위험하다.

그외 간의 cyochrome P450효소에 의한 astemizole 대사에 지장을 초래하는 azole 항진균제 (fluconazole, itraconazole, miconazole)나 macrolide계 항생제(erythromycin, clarithromycin) 및 ciplofloxacine, cefaclor 등과 같은 약제와 병용 투여시 혈중 농도가 증가되어 심각한 부작용을 초래할 수 있다. 따라서 astemizole이나 terfenadine을 사용하는 환자가 다른 약을 사용해야 하는 경우에는 의사에게 복용하고 있는 약에 대한 정보를 주어야 하며 알코올중독자나 간 질환 환자에게 처방하지 말아야 한다.

４) 부신피질호르몬제

일상적인 두드러기의 치료법은 아니며 두드러기가 심한 경우에 한시적으로 부신피질스테로이드제를 전신 투여할 수 있다.

3．물리 두드러기의 치료

물리적 두드러기는 물리적 자극에 의해 발생되기 때문에 원인이 되는 물리적 자극을 찾아내어 피하는 것이 치료의 제1원칙이다. 원인이 되는 물리적 자극을 피하는 것 외에 증상의 발생을 줄이고 완화하기 위하여 약물로는 항히스타민제를 주로 투여한다.

4．난치성 두드러기 치료

Stanozolol, sulfasalazine이나 colchicine, cyclosporin, 면역글로브린 등을 정맥주사 (IVIG, 0.4 Kg/day)로 5일씩 쓸 수 있으며, 그밖에 혈청내 자가항체를 제거하기 위하여 혈장교환이 효과적인 경우도 있다.  또한 일부 갑상선 자가면역 질환과 관련된 만성 두드러기 환자의 경우에는 thyroxine을 사용하기도 한다.